НАПРАВЛЕНИЕ В КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ПОЛИКЛИНИКУ НА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ В ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"
Название ЛПУ ______________________________________________________________
Телефон (факс), ЛПУ-консультанта: (____) __________________________________
Время работы ЛПУ-консультанта: с ______________ до _______________
К врачу (специальность) ___________________________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые!) _________________________________
Ребенок (Ф.И.О.) _____________________________ Дата рождения ______________
Место жительства __________________________________________________________
Полис _____________________________________________________________________
Номер _________ код территории _________ код страховой организации ________
Ф.И.О. родителей (законных представителей, опекунов), родственников
осуществляющих уход за ребенком-инвалидом _________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________ конт. телефон _______________
Состав семьи: полная семья или нет, наличие братьев, сестер _______________
Вредные привычки членов семьи: злоупотребление алкоголем, курение,
наркомания, токсикомания (нужное подчеркнуть), прочее _____________________
Цель направления: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: ____________________________________ код по МКБ 10 _______________
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие трахеостомы, гастростомы, назогастрального зонда, цистостомы,
калостомы _________________________________________________________________