ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ В ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"
адрес: г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, д. 32
1. Я __________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя (родители, усыновители, опекуны)
пациента __________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
дата рождения _______________________________
адрес проживания ____________________________
настоящим подтверждаю, что в соответствии с Федеральным законом от 21
ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,
проинформирован(а)
о необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу:
а) болезни моего ребенка _____________________________________________;
б) состояния здоровья моего ребенка __________________________________.
2. Получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения
телемедицинской консультации.
3. Добровольно в соответствии что в соответствии с Федеральным законом
от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" даю свое согласие на проведение мне (представляемому
мной лицу) телемедицинской консультации.
4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации,
осознаю риск, связанный с возможной утечкой информации.
5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации
заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшая тактика
наблюдения за моим ребенком будет осуществляться по решениям его лечащего
врача.