Форма реестра детей с хронической патологией, направляемых для проведения медицинской реабилитации в областные специализированные больницы медицинской реабилитации
на ______________ 20__ г.
____________________________________________________
(Медицинская организация)
N п/п | Ф.И.О. ребенка, направленного на реабилитацию | Адрес проживания | Профиль заболевания (МКБ) | Наименование учреждения, в котором планируется проведение реабилитации | Предполагаемая дата заезда | Отметка о проведении медицинской |
Ответственный исполнитель ______________ тел. ______________
Подпись руководителя __________________