1. Отсутствие визуализации состояния головного мозга (да, нет) (если есть - предоставить отсканированные протоколы исследований).
2. Недостаточность кровообращения выше II-А стадии (да, нет) (если есть - предоставить отсканированные протоколы исследований).
3. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей (да, нет) (если есть - предоставить отсканированные протоколы исследований, заключений).
4. Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени.
5. Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации (да, нет) (если есть - предоставить отсканированное заключение эндокринолога).
6. Отсутствие мотивированности ребенка в возрасте 15 - 17 лет для проведения восстановительного лечения (да, нет).
Подпись лечащего врача
Дата