(в ред. Постановления Правительства Забайкальского края от 22.05.2018 N 198)
В Министерство труда и социальной
защиты населения Забайкальского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
об осуществлении единовременной выплаты в случае причинения
тяжкого вреда и вреда средней тяжести здоровью народного
дружинника
В соответствии с Законом Забайкальского края от 31 марта 2015 года
N 1137-ЗЗК "Об отдельных вопросах участия граждан в охране общественного
порядка" я, ___________________________________________, проживающий(ая) по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт серия _________ N __________, дата выдачи "___" __________________,
выдан ____________________________________________________________________,
прошу произвести мне единовременную выплату в связи с причинением тяжкого
вреда и вреда средней тяжести здоровью при участии в мероприятиях по охране
общественного порядка.
Единовременную денежную выплату прошу перечислить:
┌═‰
│ │ отделение связи ____________________________;
└═…
┌═‰
│ │ лицевой счет _______________________________;
└═…
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
(реквизиты счета)
К заявлению прилагаю следующие документы: