Руководителю _________________________________
(наименование органа
социальной защиты населения)
От ___________________________________________
(ФИО без сокращений)
Статус лица, имеющего право на получение
пособия по уходу за ребенком (мать, отец, лицо
их заменяющее) _______________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ,
дата его выдачи) _____________________________
______________________________________________
______________________________________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры
______________________________________________
______________________________________________
(указывается на основании записи в паспорте
или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства, месту пребывания (если
предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность)
Сведения о месте фактического проживания
(почтовый индекс, наименование региона, иного
населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ___________________________
______________________________________________