Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
___________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
_____________________ дата рождения
_____________________ паспорт серия
______ N ______ выдан (когда и кем)
________ дом./раб. телефон ________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
Прошу _________________________________________________________________
(назначить, прекратить, восстановить)
___________________________________________________________________________
(наименование дополнительного ежемесячного материального обеспечения)
прошу перечислять на лицевой счет N _______________________________________
в банке (указать банк) ______________________________ филиал N ____________
реквизиты банка <**> ______________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной денежной выплаты
(трудоустройство, выезд за пределы Сахалинской области на постоянное место
жительства, установление мне дополнительного ежемесячного материального
обеспечения в соответствии со статьями 9, 13 Закона Сахалинской области
от 28.12.2010 N 127-ЗО "О социальной поддержке отдельных категорий граждан
в Сахалинской области", в соответствии с иными нормативными правовыми
актами, получение пенсии за выслугу лет или доплат к пенсии,
предусмотренных законодательством Сахалинской области, актами органов
местного самоуправления соответственно лицам, замещавшим должности