Отделение N ______ ГКУ "Республиканский
центр материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
_______________________________________
муниципальном районе (городском округе)
Заявление
от "___" _____________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адрес
электронной почты)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
действующий(-ая) на основании _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы получателя государственной услуги).
Прошу предоставить компенсацию расходов по оплате жилого помещения, в том
числе оплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг отдельным
категориям граждан
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя
государственной услуги)
СНИЛС (заявителя) _________________________________________________________
Представляю следующие документы (справки):