В отделение N _____________ ГКУ
"Республиканский центр
материальной помощи
(компенсационных выплат)" в
_______________________________
муниципальном районе (городском
округе)
ЗАЯВЛЕНИЕ N __________
от __________ 20__ г.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
проживающая(-ий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса
электронной почты)
действующая(-ий) на основании:
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы заявителя, при обращении доверенного лица или законного
представителя)
СНИЛС (заявителя) _________________________________________________________
Прошу назначить __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя полностью)
проживающей(-му) по адресу:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства заявителя)