Форма
(для заявителей - физических лиц)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированный (зарегистрированная) по адресу: ________________________
___________________________________________________________________________
(место постоянной регистрации)
в лице представителя ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
(место постоянной регистрации)
действующего на основании _________________________________________________
(вид и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя)
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, номер и серия документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате его выдачи и выдавшем органе, год, месяц, дата и место
рождения, адрес проживания, сведения о профессиональной деятельности и иные
сведения, необходимые для предоставления государственной услуги ___________