Форма
(на бланке организации Директору департамента
(при обращении юридического лица)) труда и социальной
поддержки населения
Ярославской области
___________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата заключения государственной экспертизы условий труда
Заявитель _____________________________________________________________
(полное наименование работодателя (организации, предприятия,
___________________________________________________________________________
учреждения), иных предусмотренных законодательством организаций,
___________________________________________________________________________
ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения
___________________________________________________________________________
государственной экспертизы условий труда и получили
__________________________________________________________________________,
оригинал заключения государственной экспертизы условий труда)
место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес
___________________________________________________________________________
электронной почты при наличии)
Прошу в связи с утратой оригинала выдать дубликат заключения
государственной экспертизы условий труда от "____" _______________ _____ г.
N _____________, проведенной ______________________________________________