О звании "Почетный гражданин Новгородской области" (с изменениями на 28 мая 2021 года)

                                           ________________________________

                                                (наименование награды

                                           ________________________________

                                                 Новгородской области)

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

                             (точное наименование организации с указанием

___________________________________________________________________________

                организационно-правовой формы и должности)

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

                  (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование ____________________________________________________________

                        (наименование образовательной организации,

___________________________________________________________________________

                              год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными наградами

награжден(а) и даты награждений                      ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Какими наградами Новгородской области,