ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО И ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРТИФИКАТА (с изменениями на: 06.03.2013)

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по реабилитации детей-
инвалидов в условиях дневного
и временного пребывания
с использованием сертификата
(в ред. Приказа Министерства социального развития
Пермского края от 04.07.2012 N СЭД-33-01-02-193)

     Начальнику территориального управления
     Министерства социального развития
     Пермского края
     по ___________________________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     от ___________________________________
     Паспорт: серия _______ N __________
     выдан ________________________________
     Адрес регистрации ____________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     Адрес проживания _____________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     Телефон: дом. _________ раб. _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать сертификат на реабилитацию _______________________________

(Ф.И.О., год рождения

ребенка-инвалида)

в условиях ________________________________ пребывания.

Я, _________________________________________, полностью ознакомлен(а) с

противопоказаниями  к реабилитации,  условиями  и  порядком  предоставления

сертификата на реабилитацию, перечнем реабилитационных служб.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

_____________   _________ (___________________)

(дата)       (подпись) (расшифровка подписи)