ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать сертификат на реабилитацию в условиях __________ (дневного
или временного) пребывания.
Я, _______________________________________________________________________,
полностью ознакомлен(а) с противопоказаниями к реабилитации, условиями и
порядком предоставления сертификата на реабилитацию.
Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.
______________________ _____________ (________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.
______________________ _____________ (________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)