Начальнику территориального управления
Министерства социального развития Пермского края
по _____________________________________________
________________________________________________
от _____________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения __________________________________
Паспорт: серия _____________ N _________________
выдан __________________________________________
________________________________________________
Адрес регистрации ______________________________
________________________________________________
________________________________________________
Адрес проживания _______________________________
________________________________________________
________________________________________________
Телефон: дом. _____________ раб. _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,
причиненного здоровью и повлекшего утрату трудоспособности (без
установления инвалидности) в связи с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы, по пункту 4 части 1 статьи 15 Закона РФ от
15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС" ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(по льготной категории, указанной в пункте 1.2 Регламента)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной
компенсации _______________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
_______________________________________________________________________ или
на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными
данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том