Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ______ N ______________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. ________ раб. __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение
продовольственных товаров в соответствии с Законом РФ от 15.05.1991
N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" по льготной категории
(указывается в соответствии с пунктом 1.2 Административного регламента) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной
компенсации на приобретение продовольственных товаров _____________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения,
__________________________________________________________________________.
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными
данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание,