Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ______ N ______________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. ________ раб. __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежегодную компенсацию за вред здоровью по льготной
категории _________________________________________________________________
(указывается льготная категория согласно удостоверению, группа
инвалидности при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 1 статьи 39 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежегодной компенсации на счет
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными
данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание,