Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ______ N ______________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. ________, раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и льготная категория согласно удостоверению)
в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 2 Федерального закона от
10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислить причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной
компенсации на приобретение продовольственных товаров на счет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными
данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,