Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ______ N ______________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации: ___________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания: ____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. _______, раб. __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне и получившим суммарную (накопленную) эффективную
дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр), имеющему удостоверение __________
___________________________________________________________________________
(серия, N и дата выдачи и кем выдано льготное удостоверение)
за __________ год в соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального
закона от 10.01.2002 N 2-ФЗ (ред. от 27.12.2009) "О социальных гарантиях
гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислить причитающуюся мне сумму оплаты дополнительного отпуска на
счет ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
__________________________________________________________________________.
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем