ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ, ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (с изменениями на: 07.05.2013)

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью, инвалидам
вследствие радиационного воздействия

   Начальнику территориального управления
     Министерства социального развития
    Пермского края
     по ___________________________________
     от ___________________________________
     ______________________________________
     (фамилия, имя, отчество полностью)
     Дата рождения ________________________
     Паспорт: серия _________ N ___________
     выдан ________________________________
     Адрес регистрации ____________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     Адрес проживания _____________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     Телефон: дом. _________ раб. _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить (пересчитать) как нетрудоспособной вдове (члену  семьи

_________________________) (нужное подчеркнуть) умершего инвалида/участника

(дочери, сыну и др.)

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС ____________________

__________________________________________________________________________,

(льготная категория и полностью фамилия, имя, отчество кормильца)

находившейся на его иждивении по день его смерти

*  ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение  вреда,   причиненного

здоровью   граждан   в   связи   с   радиационным  воздействием  вследствие

чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС, по части 2 пункта 15 части 1 статьи  14

Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся

     воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

*  ежемесячную   денежную   сумму  в  соответствии  с  частью  2  статьи  2

Федерального закона от 12.02.2001 N 5-ФЗ "О внесении изменений и дополнений

     в Закон Российской Федерации "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

     воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

(*нужное отметить знаком V)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу   перечислять   причитающуюся   мне  сумму  ежемесячной  денежной