Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
от ___________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия _________ N ___________
выдан ________________________________
Адрес регистрации ____________________
_____________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (пересчитать) ежемесячную денежную компенсацию в
(нужное подчеркнуть)
возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ
по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, по пункту 15
части 1 статьи 14 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"
по _____________________ группе инвалидности
___________________________________________________________________________
(по льготной категории)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной
компенсации
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского