ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ИЛИ ЛИЦАМ, ВЗЯВШИМ НА СЕБЯ ОРГАНИЗАЦИЮ ПОХОРОН ГРАЖДАН, ПОГИБШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВОЗНИКШИХ В СВЯЗИ С ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФОЙ, А ТАКЖЕ УМЕРШИХ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (с изменениями на: 08.09.2013)

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению членам семей или
лицам, взявшим на себя организацию
похорон, пособия на погребение граждан,
погибших в результате катастрофы
на Чернобыльской АЭС, умерших
вследствие лучевой болезни и других
заболеваний, возникших в связи
с чернобыльской катастрофой, а также
умерших граждан из числа инвалидов
вследствие чернобыльской катастрофы

  Начальнику территориального управления
     Министерства социального развития
     Пермского края
     по ___________________________________
     от ___________________________________
     ______________________________________
     Дата рождения ________________________
     Паспорт: серия _________ N ___________
     выдан ________________________________
     ______________________________________
     Адрес регистрации ____________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     Адрес проживания _____________________
     ______________________________________
     ______________________________________
     Телефон: дом. _________ раб. _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить пособие на погребение  граждан,  погибших  (умерших)  в

связи с радиационным воздействием, ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и льготная категория согласно удостоверению)

___________________________________________________________________________

в  соответствии  с  частью  4 статьи 14 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О

     социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

     катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму пособия на погребение на счет

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

___________________________________________________________________________

или на почтовый адрес с указанием индекса)

Даю   согласие   Министерству   социального  развития  Пермского  края,

территориальному  управлению  Министерства  социального  развития Пермского

края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем

заявлении  персональных  данных в соответствии с Федеральным законом от  27

     июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных

данных  в  названном  Законе понимаются действия (операции) с персональными