Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия _________ N ___________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную компенсацию за потерю кормильца, участника
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается льготная категория согласно удостоверению, фамилия, имя,
отчество кормильца полностью)
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, на которое
назначается компенсация, степень родства по отношению к кормильцу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 41 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС" ________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной компенсации на
счет ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
или на почтовый адрес с указанием индекса)