Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия _________ N ___________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременную компенсацию семье, потерявшей кормильца
вследствие Чернобыльской катастрофы (радиационного воздействия вследствие
аварии на ПО "Маяк", с непосредственным участием в действиях подразделения
особого риска),
___________________________________________________________________________
(льготная категория согласно удостоверению, фамилия, имя, отчество
кормильца)
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 4 статьи 39 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
На иждивении кормильца находились:
- сын (дочь) ________________________________________________________ г.р.,
(фамилия, имя, отчество ребенка, потерявшего кормильца,
дата рождения)
- другой нетрудоспособный член семьи
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, дата рождения)
- (нужное отметить знаком V)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________
5. __________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.