Руководителю ________________________
_____________________________________
(наименование территориального органа
Министерства социального развития
Пермского края)
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество)
____________________________________,
(дата и год рождения)
проживающего: _______________________
_____________________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне, реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим
от политических репрессий), дубликат свидетельства о праве на меры
социальной поддержки в связи с тем, что ранее выданное свидетельство
_________________________________________________________
(утрачено, испорчено - нужное записать)
Прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
____________________ ____________________
(дата) (подпись)
___________________________________________________________________________