Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия _________ N ___________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременную компенсацию за вред здоровью инвалиду
вследствие радиационного воздействия _______________ группы _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(льготная категория согласно удостоверению)
в соответствии со статьей 39 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислить причитающуюся мне сумму единовременной компенсации на
счет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными
данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание,