Руководителю территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
________________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
_________ дата рождения _______________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
паспорт серии ________ номер ___________
кем выдан ______________________________
________________________________________
дата выдачи ____________________________
контактный телефон _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать затраты, связанные с установкой квартирного телефона,
реабилитированного лица ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в размере _________________ рублей.
Затраты прошу возместить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _______________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу _______________________________________________________
(адрес организации федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
____________ _____________
(дата) (подпись)
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку
моих персональных данных в целях получения одноразовой компенсации
стоимости установки квартирного телефона.
__________ _____________
(дата) (подпись)