Начальнику территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия ______ N ______________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации ____________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания _____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. ________, раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца из
числа участников ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф, за
потерю кормильца - участника (инвалида) ___________________________________
(льготная категория согласно
удостоверению, фамилия, имя,
отчество кормильца)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на сына (дочь) ______________________________________________________ г. р.
(фамилия, имя, отчество ребенка, потерявшего
кормильца, дата рождения)
в соответствии с частью 3 статьи 41 Закона РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
5. ________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислить причитающуюся мне сумму ежегодной компенсации на счет
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,