Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
N п/п | Ф.И.О. | Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельство- вание (первичное/ повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвиде- тельствования | Диагноз | Первичное (дубликат) | Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Руководитель (заместитель руководителя)
уполномоченного органа ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)