ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ИЛИ С РАБОТАМИ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ (с изменениями на: 21.05.2013)

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской
катастрофы

Руководителю территориального управления
     Министерства социального развития
     Пермского края
     по _____________________________________
     ________________________________________
     от _____________________________________
     (фамилия)
     _______________________________________,
     (имя, отчество)
     проживающего по адресу:
     ________________________________________
     Вид документа, удостоверяющего личность,
     ________________________________________
     серия ___________ N ____________________
     выдан __________________________________
     (кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас   выдать   мне   удостоверение   (дубликат   удостоверения)

получившего(ей)  или  перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания,

связанные    с   радиационным   воздействием   вследствие   катастрофы   на

Чернобыльской   АЭС;   ставшего(ей)   инвалидом   на   основании  следующих

документов:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г. Подпись _________________

Я  даю  свое  бессрочное  (до  моего  особого распоряжения) согласие на

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  оформления  и  выдачи  мне

удостоверения  получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие

заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом.

"___" _____________ 20___ г. Подпись _________________

Заявление и документы гр. _____________________________ принял: