УТВЕРЖДАЮ:
_______________________
(Ф.И.О., должность)
________________________
(подпись)
М.П.
"___" __________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата <*> | Примечание <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_____________________________________ ___________ ______________________
(должность лица, ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
за оформление и выдачу удостоверений)
________________
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина
или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное
удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также
реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в
установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки
органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.