N ___________ от ________________ г.
о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего
гражданина)
Дана: ___________________________________ (Ф.И.О.)
Зарегистрированному(ой) по месту жительства: __________________________
(индекс, населенный пункт, дом, квартира), в том, что его (ее) семья
является многодетной малоимущей.
Общее количество членов семьи: _______ чел.
Состав семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Отношение к получателю справки | Адрес регистрации по месту жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Справка действительна с __________ г. по __________ г.
Начальник отдела (управления) ________________ Ф.И.О.
Специалист ________________ Ф.И.О.
М.П.