Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ (с изменениями на: 04.07.2017)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка гражданам, имеющим детей


1.1. Ф.И.О.			1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1.3. Количество членов семьи		1.4. Контактный телефон			1.5. ИНН
1.6. Паспорт: серия, номер __________________________________ кем и когда выдан __________________________________		1.7. Дата рождения		Число	Месяц	Год
1.8. Адрес постоянного места жительства	Индекс	Район
Город		Населенный пункт
Улица		Дом	Корпус		Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ________________________		Дата составления		Число	Месяц	Год
Прошу перечислять пособие на __________________________________		Дата составления		Число	Месяц	Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ		Подпись _________________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы		Подпись _________________________
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах		Подпись _________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление ________________________		Дата составления		Число	Месяц	Год


Сведения о членах заявителя
1	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________ _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
2	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________ _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
3	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________ _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
4	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________ _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
5	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________ _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
6	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _____________________ кем и когда выдан _____________________ _____________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись заявителя ____________________________			Дата составления	Число	Месяц	Год


Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник		Стоимость (руб.)	Доход от использования (руб.)
Ценные бумаги
1
2
3
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)
1
2
Доли (акции) в хозяйственных обществах
1
2
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)
1
2
Иное имущество, приносящее доход
1
2
			Итого
Подпись заявителя ___________		Дата	Число	Месяц	Год