Министру социального развития Пермского края
____________________________________________
от _________________________________________
(фамилия)
___________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
____________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность:
____________________________________________
серия ___________ N ________________________
выдан ______________________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне специального
удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, на основании следующих
документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г. Подпись ________________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" на обработку моих персональных данных в целях
оформления и выдачи мне специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС.
"___" ____________ 20___ г. Подпись ________________
Заявление и документы гр. __________________________ принял:
Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | |
1 | ||
2 |