Форма
УТВЕРЖДАЮ:
_________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________
(подпись)
М.П.
"__" __________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Паспортные реквизиты | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удосто- верения | Личная подпись, дата | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |