"Утверждаю"
Министр социального развития Пермского края
Абдуллина Т.Ю.
___________________________________________
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
N п/п | Фамилия, имя, отчество в настоящее время <*> | Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний | Паспортные данные | Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира) | Номер ранее выдан- ного удосто- верения (кем и когда выдано) | Номер нового удосто- верения, дата выдачи <**> | Личная подпись гражда- нина и дата получе- ния удосто- верения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
________________
<*> При изменении фамилии в скобках указываются имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.
<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".