В Пермскую краевую комиссию по принятию
решений о включении (отказе включения)
граждан в реестр учета граждан,
подвергшихся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне,
от _____________________________________
(фамилия)
_______________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность,
________________________________________
серия _______________ N _______________
выдан __________________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть мои документы на получение удостоверения единого
образца как лицу, подвергшемуся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившему суммарную
(накопленную) эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.
Прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ г. Подпись __________________
Заявление и документы гр. _____________________________ принял:
Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | |
1 | ||
2 |