Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ (с изменениями на: 21.05.2013)



Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверений
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

 В Пермскую краевую комиссию по принятию
     решений о включении (отказе включения)
     граждан в реестр учета граждан,
     подвергшихся радиационному воздействию
     вследствие ядерных испытаний
     на Семипалатинском полигоне,
     от _____________________________________
     (фамилия)
     _______________________________________,
     (имя, отчество)
     проживающего по адресу:
     ________________________________________
     Вид документа, удостоверяющего личность,
     ________________________________________
     серия _______________ N _______________
     выдан __________________________________
     (кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу  рассмотреть  мои  документы  на  получение удостоверения единого

образца   как  лицу,  подвергшемуся  радиационному  воздействию  вследствие

ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне  и  получившему суммарную

(накопленную) эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.

Прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. Подпись __________________

Заявление и документы гр. _____________________________ принял:

 Дата представления

документов, регистрационный

 номер заявления      

Перечень документов,

 полученных от

 заявителя      

1                   

2