Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ (с изменениями на: 21.05.2013)

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверений
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне
(введено Приказом Министерства социального развития
 Пермского края от 10.10.2012 N СЭД-33-01-02-378)

ФОРМА


     Бланк
    организации, выдающей заключение



ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПОЛУЧЕННОЙ СУММАРНОЙ (НАКОПЛЕННОЙ) ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЕ ОБЛУЧЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ


N __________

Выдано по запросу _____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации, реквизиты

запроса)

в отношении гражданина

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающего(ей)

__________________________________________________________________________,

(адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании

в

___________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, района, области)

в период

с ______________ 19___ г. по _____________ 19___ г.

мог(ла)  получить суммарную   (накопленную)   эффективную   дозу  облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

___________________________________________________________________________

(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более

5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);

менее 5 сЗв (бэр)

Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения