Бланк
организации, выдающей заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПОЛУЧЕННОЙ СУММАРНОЙ (НАКОПЛЕННОЙ) ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЕ ОБЛУЧЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ
N __________
Выдано по запросу _____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации, реквизиты
запроса)
в отношении гражданина
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей)
__________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании
в
___________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период
с ______________ 19___ г. по _____________ 19___ г.
мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
___________________________________________________________________________
(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более
5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);
менее 5 сЗв (бэр)
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения