Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне дубликата
удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС (удостоверения со штампом "Укрытие" - нужное подчеркнуть) на основании
следующих документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Удостоверение серии _____ N ________, выданное "___" _____________ 19___ г.
__________________________________________________________________________,
(учреждение, выдавшее удостоверение)
пришло в негодное состояние (было утеряно) в результате:
___________________________________________________________________________
В настоящее время работаю, не работаю, предприниматель (нужное
подчеркнуть), получаю пенсию ________________________ (указать вид пенсии).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" на обработку моих персональных данных в целях
оформления и выдачи мне удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
"___" _____________ 20__ г. _____________
(подпись)
При утере удостоверения к заявлению прилагается справка из органов
внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено.