Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ ГРАЖДАНАМ УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (с изменениями на: 21.05.2013)



Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС

     В Пермскую краевую комиссию
     по оформлению и выдаче
     удостоверения участника
     ликвидации последствий
     катастрофы на Чернобыльской
     АЭС
     от ________________________
     ___________________________
     __________________________,
     (фамилия, имя, отчество
     (полностью)
     проживающего(ей) по адресу:
     ___________________________
     ___________________________
     ___________________________
     __________________________,
     паспорт ___________________
     (серия, номер, кем и когда
     выдан)
     ___________________________
     ___________________________
     Телефон:
     домашний __________________
     мобильный _________________


Заявление

Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  по  оформлению  и  выдаче  мне   дубликата

удостоверения  участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской

АЭС (удостоверения со штампом "Укрытие" - нужное подчеркнуть)  на основании

следующих документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Удостоверение серии _____ N ________, выданное "___" _____________ 19___ г.

__________________________________________________________________________,

(учреждение, выдавшее удостоверение)

пришло в негодное состояние (было утеряно) в результате:

___________________________________________________________________________

В  настоящее   время   работаю,   не   работаю,   предприниматель   (нужное

подчеркнуть), получаю пенсию ________________________ (указать вид пенсии).

Я   даю   свое  бессрочное  (до  моего  особого  распоряжения)  согласие  в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ

     "О персональных данных"
на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

оформления и выдачи  мне  удостоверения  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" _____________ 20__ г.      _____________

(подпись)

При   утере  удостоверения  к  заявлению  прилагается  справка  из  органов

внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено.