В Пермскую краевую комиссию
по оформлению и выдаче
удостоверения участника
ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской
АЭС
от ________________________
___________________________
__________________________,
(фамилия, имя, отчество
(полностью)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
паспорт ___________________
(серия, номер, кем и когда
выдан)
___________________________
___________________________
Телефон:
домашний __________________
мобильный _________________
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения,
предоставляющего право на получение мер социальной поддержки как члену
семьи, вдове (вдовцу) участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС
_____________________________________________________________, на основании
(ф.и.о. участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС)
следующих документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" на обработку моих персональных данных в целях
оформления и выдачи мне удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________
Заявление и документы гр. ______________________________ принял:
Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | |
1 | ||
2 |
________________
<*> Вдовы (вдовцы) к заявлению прилагают свидетельство о браке.