Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ ГРАЖДАНАМ УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (с изменениями на: 21.05.2013)



Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС

   В Пермскую краевую комиссию
     по оформлению и выдаче
     удостоверения участника
     ликвидации последствий
     катастрофы на Чернобыльской
     АЭС
     от ________________________
     ___________________________
     __________________________,
     (фамилия, имя, отчество
     (полностью)
     проживающего(ей) по адресу:
     ___________________________
     ___________________________
     ___________________________
     ___________________________
     паспорт ___________________
     (серия, номер, кем и когда
     выдан)
     ___________________________
     ___________________________
     Телефон:
     домашний __________________
     мобильный _________________


Заявление

Прошу  Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения,

предоставляющего  право  на  получение  мер  социальной поддержки как члену

семьи,  вдове  (вдовцу)  участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС

_____________________________________________________________, на основании

(ф.и.о. участника ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС)

следующих документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________

Я   даю   свое  бессрочное  (до  моего  особого  распоряжения)  согласие  в

соответствии со статьей  9 Федерального  закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

     "О персональных  данных"
на обработку  моих  персональных  данных  в  целях

оформления и выдачи  мне  удостоверения  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________

Заявление и документы гр. ______________________________ принял:

 Дата представления

документов, регистрационный

 номер заявления      

 Перечень документов,

полученных от заявителя

1                      

2                      

     ________________

<*> Вдовы (вдовцы) к заявлению прилагают свидетельство о браке.