Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ ГРАЖДАНАМ УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (с изменениями на: 21.05.2013)



Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС

  В Пермскую краевую комиссию по
     оформлению и выдаче удостоверения
     участника ликвидации последствий
     катастрофы на Чернобыльской АЭС
     _________________________________
     от ______________________________
     (фамилия)
     ________________________________,
     (имя, отчество)
     проживающего по адресу:
     _________________________________
     Вид документа, удостоверяющего
   личность,
     _________________________________
     серия ___________ N _____________
     выдан ___________________________
     (кем, когда)


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  рассмотреть вопрос по оформлению  и  выдаче  мне  удостоверения

участника   ликвидации   последствий   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС

(удостоверения  со  штампом "Укрытие" - нужное  подчеркнуть)  на  основании

следующих документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________

В  настоящее   время   работаю,   не   работаю,   предприниматель   (нужное

подчеркнуть), получаю пенсию ________________________ (указать вид пенсии).

"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________

Заявление и документы гр. ______________________________ принял:

 Дата представления

документов, регистрационный

 номер заявления      

 Перечень документов,

полученных от заявителя

1                      

2