В Пермскую краевую комиссию по
оформлению и выдаче удостоверения
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
_________________________________
от ______________________________
(фамилия)
________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
_________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность,
_________________________________
серия ___________ N _____________
выдан ___________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос по оформлению и выдаче мне удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(удостоверения со штампом "Укрытие" - нужное подчеркнуть) на основании
следующих документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________
В настоящее время работаю, не работаю, предприниматель (нужное
подчеркнуть), получаю пенсию ________________________ (указать вид пенсии).
"___" ______________ 20___ г. Подпись ______________
Заявление и документы гр. ______________________________ принял:
Дата представления документов, регистрационный номер заявления | Перечень документов, полученных от заявителя | |
1 | ||
2 |