Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ И ВЫДАЧЕ ГРАЖДАНАМ УДОСТОВЕРЕНИЯ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (с изменениями на: 21.05.2013)



Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС

рекомендуемый образец

     В Министерство Российской Федерации
     по делам гражданской обороны,
     чрезвычайным ситуациям и ликвидации
     последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ


Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля

     2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
на автоматизированную, а также без

использования   средств   автоматизации   обработку  и  использование  моих

персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи  удостоверения  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

1. Дата рождения: _____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(наименование, серия и номер

___________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________

___________________________________________________________________________

4.  Удостоверение   участника   ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС (при наличии): __________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы   (их   реквизиты),   являющиеся   основанием  для  выдачи

удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на  Чернобыльской

АЭС: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).