В _________________________________________________________________________
(наименование территориального управления Министерства социального
развития Пермского края)
от _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) __________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу начислить и выплатить компенсацию в соответствии со статьей 15
Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий".
Банковские реквизиты (указываются при желании получить компенсацию
путем перевода ее суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном
учреждении. При переводе суммы компенсации за пределы Российской Федерации
банковские реквизиты указываются на иностранном языке):
название, адрес и код банка _______________________________________________
банк-корреспондент этого банка (если есть) ________________________________
номер личного счета _______________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных
данных в целях предоставления денежной компенсации как лицу,
реабилитированному в соответствии с Законом Российской Федерации "О
реабилитации жертв политических репрессий". Согласие действует с момента
подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.
Дата ____________ Подпись __________________