Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ И ЗАМЕНЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НАТУРАЛЬНОЙ ПОМОЩЬЮ НЕРАБОТАЮЩИМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ МАЛОИМУЩИХ СЕМЕЙ, РАБОТАЮЩИМ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ИЗ МАЛОИМУЩИХ СЕМЕЙ, КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ ИЗ МАЛОИМУЩИХ СЕМЕЙ (с изменениями на: 27.04.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту
по назначению и выплате
единовременного социального
пособия и замене единовременного
социального пособия натуральной
помощью неработающим беременным
женщинам из малоимущих семей,
работающим беременным женщинам
из малоимущих семей, кормящим
матерям из малоимущих семей

Примерная форма

В территориальное управление
Министерства социального развития края
по ___________________________ муниципальному району
(городскому округу)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении единовременного социального пособия беременной женщине из малоимущей семьи, кормящей матери из малоимущей семьи


1.1. Ф.И.О.			1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1.3. Количество членов семьи		1.4. Контактный телефон		1.5. ИНН
1.6. Паспорт: серия, номер ___________ кем и когда выдан __________________			1.7. Дата рождения	Число	Месяц		Год
1.8. Адрес постоянного места жительства	Индекс		Район
Город			Населенный пункт
Улица			Дом	Корпус	Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ________________________			Дата составления	Число		Месяц	Год
Прошу перечислять пособие на _______________________________			Дата составления	Число		Месяц	Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ			Подпись _________________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы			Подпись _________________________
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах			Подпись _________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление ________________________			Дата составления	Число		Месяц	Год


Сведения о членах заявителя
1	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ____________ кем и когда выдан _______ _________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
2	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ____________ кем и когда выдан _______ _________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
3	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ____________ кем и когда выдан _______ _________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
4	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ____________ кем и когда выдан _______ _________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
5	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ____________ кем и когда выдан _______ _________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
6	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ____________ кем и когда выдан _______ _________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись заявителя ________________________________			Дата рождения	Число	Месяц	Год


Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник		Стоимость (руб.)	Доход от использования (руб.)
Ценные бумаги
1
2
3
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)
1
2
Доли (акции) в хозяйственных обществах
1
2
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)
1
2
Иное имущество, приносящее доход
1
2
		Итого:
Подпись заявителя ___________________		Дата	Число	Месяц	Год