______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование органа, предоставляющего
государственную услугу, либо
должностного лица, государственного
служащего)
от ___________________________________
______________________________________
(полное наименование юридического
лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)
______________________________________
______________________________________
(местонахождение юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
гражданина (фактический адрес)
______________________________________
(адрес электронной почты, телефон
(при необходимости)
Жалоба
Прошу принять жалобу на неправомерные действия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
состоящую в следующем:
___________________________________________________________________________
(указать суть жалобы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
_________ ____________________________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Жалобу принял:
_________________________________________________________
(инициалы, фамилия) (должность) (подпись, дата)