ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (с изменениями на: 06.10.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений

  Руководителю территориального управления

     Министерства социального развития

     Пермского края

     по _____________________________________

     ________________________________________

     от _____________________________________

     ________________________________________

     Дата рождения __________________________

     Паспорт: серия _________ N _____________

     выдан __________________________________

     ________________________________________

     Адрес регистрации ______________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Адрес проживания _______________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Телефон: дом. __________ раб. __________

     форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________,

прошу   назначить   ежемесячную   денежную   компенсацию   в  связи   с

возникновением поствакцинального осложнения в соответствии с Постановлением

Правительства   от   27  декабря   2000  г.  N  1013   "О  порядке  выплаты

     государственных  единовременных пособий и ежемесячных  денежных компенсаций

     гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________

4. ________________________________________________

5. ________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу   перечислять  причитающуюся  мне   сумму   ежемесячной  денежной

компенсации на

_______________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

_______________________________________________________________________

или на почтовый адрес с указанием индекса)

Даю   согласие   Министерству   социального  развития  Пермского  края,

территориальному  управлению  Министерства  социального  развития Пермского

края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем

заявлении  персональных  данных  в соответствии с Федеральным законом от 27

     июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных

данных  в  названном  Законе понимаются действия (операции) с персональными

данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том

числе  передача  третьим  лицам  на  основании  договоров),  обезличивание,

блокирование,    уничтожение).