Руководителю ______________________________________________________________
(наименование территориального управления Министерства
социального развития Пермского края)
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(адрес)
Тел. _____________________
Паспорт: серия _____________ N ___________ дата выдачи ____________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Дата рождения ______________ Место рождения _______________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Верно:
специалист _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату с ______________ 20__ года
на основании (нужное подчеркнуть):
- ст. 2 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (ветераны труда);
- ст. 3 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (труженики тыла);
- ст. 5 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (лица, пострадавшие от политических
репрессий);
- ст. 6 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (реабилитированные лица);
- ст. 11 Закона Пермской области "О социальной поддержке пенсионеров,
имеющих большой страховой стаж".
С порядком предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
- на почтовое отделение ___________________________________________ или
- на лицевой счет N _______________________________________ в отделении
Сбербанка _________________/_________________.
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Являюсь получателем пенсии: _______________________________________________
(указать ведомство)
Пенсионное удостоверение: _________________________________________________
(N, дата выдачи, кем выдано)
___________________________________________________________________________
Удостоверение о праве на льготы: __________________________________________
(наименование удостоверения, серия, N,
___________________________________________________________________________