___________________________________________________________________________
(наименование территориального управления Министерства социального развития
Пермского края)
"Сбербанк России"
---------------------------------------------------------------------------
(наименование плательщика - "Сбербанк России" или "Почта России")
---------------------------------------------------------------------------
┌═══┬══════════┬═══════════════┬═════════════┬═══════┬════════════┬══════════┬═══════════════‰
│ N │ Фамилия, │Наименование и │ Адрес места │Размер │ Период, за │ Телефон │Страховой номер│
│п/п│ имя, │ реквизиты │ регистрации │пособия│ который │получателя│индивидуального│
│ │ отчество │ документа, │(по паспорту,│ │производятся│ │лицевого счета │
│ │получателя│удостоверяющего│ адрес │ │ выплаты │ │ │
│ │ пособия │ личность │фактического │ │ │ │ │
│ │ │(серия, номер, │ проживания) │ │ │ │ │
│ │ │ кем и когда │ │ │ │ │ │
│ │ │ выдан) │ │ │ │ │ │
├═══┼══════════┼═══════════════┼═════════════┼═══════┼════════════┼══════════┼═══════════════┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├═══┼══════════┼═══════════════┼═════════════┼═══════┼════════════┼══════════┼═══════════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┼══════════┼═══════════════┴═════════════┼═══════┼════════════┴══════════┴═══════════════…
│ │ │ │
└══════════… └═══════…
ИТОГО:
М.П. Руководитель _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)