ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (с изменениями на: 30.11.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
государственных единовременных
пособий гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений

    Руководителю территориального управления

     Министерства социального развития

     Пермского края

     по _____________________________________

     ________________________________________

     от _____________________________________

     ________________________________________

     Дата рождения __________________________

     Паспорт: серия ______ N ________________

     выдан __________________________________

     ________________________________________

     Адрес регистрации ______________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Адрес проживания _______________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Телефон: дом. ________ раб. ____________

     форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

прошу   выплатить   государственное   единовременное   пособие  в  связи  с

возникновением поствакцинального осложнения в соответствии с Постановлением

Правительства   от   27  декабря  2000  г.   N  1013  "О  Порядке   выплаты

     государственных единовременных пособий и ежемесячных  денежных  компенсаций

     гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу   перечислить   причитающуюся    мне    сумму    государственного

единовременного пособия на

___________________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

__________________________________________________________________________.

или на почтовый адрес с указанием индекса)

Даю   согласие   Министерству   социального  развития  Пермского  края,

территориальному  управлению  Министерства  социального  развития Пермского

края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем

заявлении  персональных  данных  в соответствии с Федеральным законом от 27

     июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных

данных  в  названном  Законе понимаются действия (операции) с персональными

данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том

числе  передача  третьим  лицам  на  основании  договоров),  обезличивание,