___________________________________________________________________________
фамилия
___________________________________________________________________________
имя, отчество
___________________________________________________________________________
гражданство
"__" _______________________ ____ г.
дата рождения
___________________________________________________________________________
место рождения
___________________________________________________________________________
умер(ла) __________________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
о чем __________________ года __________________ месяца _____________ числа
составлена запись акта о смерти N ________________
Место смерти ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
серия, номер